Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie

Written by Nicolas Guibert on . Posted in La santé publique, Législation, Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie

La réforme de l’assurance maladie:

Le niveau des dépenses publiques de santé en France est l’un des plus élevés au monde : avec 11,8% du PIB en 2009, il est le troisième plus élevé de l’OCDE, après les États-Unis et les Pays-Bas. Ces dépenses importantes reflètent le haut niveau de protection offert par l’assurance maladie, qui prend en charge une part élevée des dépenses de santé 78%, soit le 11e taux le plus élevé de l’OCDE), mais également la progression non maîtrisée de ces dépenses. Malgré la réforme de l’organisation de la Sécurité sociale en 1996, les dépenses d’assurance maladie progressent à un rythme supérieur à celui du PIB, mais également à celui des recettes d’assurance maladie (cotisations sociales et impôts), ce qui provoque des déficits récurrents.

Face au niveau très élevé de déficit atteint au début des années 2000 (6 milliards d’euros en 2002, 11 en 2003 et 11,6 en 2004), la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a eu pour objectif de réformer en profondeur le système selon trois orientations :

  • la réorganisation de la gestion de l’assurance maladie ;
  • une nouvelle organisation des soins qui vise la maîtrise des dépenses de santé ;
  • une réforme du financement de l’assurance maladie.

1. La réorganisation de la gestion de l’assurance maladie

La réforme de la gouvernance visait une gestion plus efficace de la Sécurité sociale par une redéfinition des rôles des différents acteurs.

Si l’État reste le garant des principes fondamentaux du système de soins et d’assurance maladie (fixation des grands objectifs de santé publique, des conditions de l’équilibre des régimes sociaux et des conditions d’un égal accès de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire), l’assurance maladie a vu ses compétences renforcées (association à la définition de la politique hospitalière et de la politique du médicament, pouvoirs nouveaux dans le domaine des soins ambulatoires).

Pour assurer cette délégation de gestion élargie, les principaux régimes d’assurance maladie ont été regroupés dans une Union nationale des caisses maladie (UNCAM), qui s’appuie sur un partenariat avec les organismes de couverture complémentaires et les professionnels de santé.

Parallèlement, une autorité indépendante, la Haute autorité de santé, a été instaurée, avec pour rôle l’amélioration de la qualité des soins, par la définition de références et de recommandations pour les professionnels de santé et l’évaluation des pratiques.

2. Une nouvelle organisation des soins pour maîtriser les dépenses de santé

La réforme a prévu la mise en place, pour chaque bénéficiaire de l’assurance maladie âgé de plus de 16 ans, d’un dossier médical personnel (DMP) unique et informatisé, permettant à tous les médecins, avec l’accord du patient, de suivre le parcours médical du malade dans l’ensemble du système de soins. L’instauration de ce dossier doit permettre de mieux coordonner les soins, d’améliorer leur qualité et d’éviter des actes et des prescriptions inutiles.

La meilleure coordination des soins est également permise par le choix d’un médecin traitant,généraliste ou spécialiste, qui a la charge de coordonner le dossier médical personnel et d’orienter le patient dans son parcours de soins vers le professionnel de santé le plus apte à traiter sa situation spécifique. L’instauration du médecin traitant ne restreint pas la liberté de choix des patients : le choix du médecin traitant est totalement libre, et peut être modifié à tout moment, et le patient peut ne pas respecter ses prescriptions d’orientation. Néanmoins, les patients qui ne souhaitent pas s’inscrire dans ce dispositif se voient appliquer des taux de remboursement par l’assurance maladie réduits, et les professionnels de santé peuvent pratiquer des dépassements de tarifs. L’obligation d’orientation par un médecin traitant ne s’impose toutefois pas pour les consultations simples chez le pédiatre, le gynécologue, l’ophtalmologue et le dentiste.

La réforme poursuit également le développement des médicaments génériques pour combler le retard français (en 2004, seules 13% des boîtes vendues à l’officine en France étaient des génériques contre 50% au Royaume-Uni ou aux États-Unis), grâce à l’accélération de leur mise sur le marché, la diminution des prix et des incitations en direction des pharmaciens.

L’instauration d’une contribution forfaitaire d’un euro à la charge des assurés pour chaque consultation vise à la fois à procurer des recettes nouvelles, mais également à responsabiliser les patients dans leur comportement de soins en leur faisant supporter directement une part des frais. Sont exonérés de cette contribution les mineurs, les bénéficiaires de la CMU complémentaire (CMUC) et les femmes enceintes de plus de 6 mois ou venant d’accoucher.

Par ailleurs, un contrôle accru est exercé sur les prescriptions d’arrêts de travail, à l’endroit des patients et des médecins.

Enfin, une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) est instaurée afin de faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire. Cette aide devait bénéficier à environ 2 millions de personnes à revenus modestes ne disposant pas d’une complémentaire santé et dont les revenus dépassent les seuils d’accès à la CMUC (plafond de la couverture universelle majoré de 15%).

3. Les recettes supplémentaires et le bouclage financier de la réforme

Le plan d’économie avait pour objectif de réaliser 15 milliards d’euros d’économies, il s’articule autour de trois volets :

  • la rationalisation de l’offre de soins devant permettre d’économiser 9,8 milliards d’euros, notamment par le déploiement de l’ensemble des outils de la maîtrise médicalisée et la modernisation de la gestion hospitalière ;
  • la participation des usagers devant dégager 1 milliard d’euros supplémentaires (participation d’un euro par consultation, revalorisation du forfait journalier hospitalier d’un euro par an pendant 3 ans) ;
  • enfin, des recettes nouvelles prévues à hauteur de 4,2 milliards d’euros.

Ce dernier volet s’articule autour :

  • d’une hausse de la contribution sociale généralisée (CSG) estimée à 2,3 milliards d’euros : hausse de l’assiette pour les revenus d’activité et les allocations de chômage assujetties à la CSG, et hausse du taux pour les autres revenus (pensions de retraites, d’invalidité et préretraites, les revenus du patrimoine, de placement et produits du jeu) ;
  • d’une participation des entreprises avec une hausse de la contribution sociale de solidarité des sociétés – C3S – (0,9 milliard d’euros) et des taxes sur les entreprises du médicament ;
  • d’une participation de l’État qui reversera une partie des droits du tabac au titre des ” charges indues ” à l’assurance maladie (1 milliard d’euros).

4. Les limites de la réforme et les mesures supplémentaires prises depuis 2004

Les mesures de la loi de 2004 ont certes permis de réduire, dès 2005, le déficit de l’assurance maladie, sans toutefois parvenir au retour à l’équilibre : le déficit était de 8 milliards d’euros en 2005, 5,9 en 2006.

En outre, plusieurs des mesures de 2004 ont montré leurs limites :

  • si la part des médicaments génériques a progressé jusqu’à 20% des boites vendues, leur diffusion s’est fortement ralentie ;
  •  initialement prévu pour la mi-2007, le DMP est encore loin d’être généralisé (100 000 dossiers ouverts au début 2012) ;
  •  le nombre de bénéficiaires de l’ACS n’a jamais atteint la cible visée par la mesure, malgré la hausse régulière des plafonds de ressources pour en bénéficier (le plafond est depuis le 1er janvier 2012 égal au plafond CMUC + 30%).

Cependant, malgré la poursuite des mesures de redressement dans les lois de financement suivantes (instauration de « franchises médicales » laissant à la charge du patient une somme forfaitaire, déremboursement de certains médicaments, augmentation du ticket modérateur à l’hôpital, augmentation des recettes de la branche maladie), les comptes de la branche ne sont pas revenus à l’équilibre.

Au contraire, sous l’effet notamment de la baisse des recettes liées à la crise, le déficit de la branche maladie a retrouvé depuis 2009 un niveau proche de celui du milieu des années 2000 (10,6 milliards d’euros en 2009, 11,6 en 2010, 8,6 en 2011).

source : http://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/finances-publiques/approfondissements/reforme-assurance-maladie.html

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie : legifrance.gouv.fr